• +7 925 196-00-62
Posts By :

София

Пациенту диагностировали рецидив на основе одной КТ, мы сделали МРТ, эндоскопию, и рецидив не подтвердился
Пациенту диагностировали рецидив на основе одной КТ, мы сделали МРТ, эндоскопию, и рецидив не подтвердился 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Пациенту диагностировали рецидив на основе одной КТ, мы сделали МРТ, эндоскопию, и рецидив не подтвердился

3 февраля 2021

Работать над пациентами с нестандартными клиническими случаями должна мультидисциплинарная команда, состоящая из специалистов разного профиля. Только так можно поставить точный диагноз и лечить правильно. В этом кейсе расскажу о пациенте, которому мы дважды корректировали диагноз, поставленный в другой больнице.

Пациент: Мужчина, 69 лет. 

  • Диагноз: Местно-распространённый рак сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь
  • Проблема: Местные врачи с помощью одной КТ диагностировали пациенту рецидив в резервуаре для мочи, который был ранее сформирован в нашей клинике. Вместо того, чтобы провести дополнительные обследования и подтвердить наличие рецидива, врачи вновь отправили его на лечение в нашу больницу.
  • Что сделала команда: Сделали МРТ и эндоскопическое обследование. Оказалось, что это не рецидив, а рубцовое сужение мочеточника. С помощью интервенционной хирургии установили в резервуар стент и наладили отток мочи.
  • Результат: Пациент в хорошем самочувствии уехал домой.

Ситуация: пациенту был установлен стандартный и, казалось, очевидный диагноз, который позже был скорректирован. А потом у этого же больного заподозрили рецидив, но после полноценного обследования он не подтвердился

В июле 2019 года в нашу больницу обратился мужчина с рецидивом опухоли толстой кишки в стенку мочевого пузыря. Мелкие опухолевые очаги были ещё и на брюшине малого таза. Ранее он лечился в 2018 году по месту жительства, где и был прооперирован. Там же и поставили диагноз — местно-распространённый рак сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь. Врачи сделали резекцию сигмовидной кишки и резекцию стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь сохранили. После операции пациент прошёл через несколько циклов химиотерапии и был выписан домой.

С рецидивом мужчина приехал к нам. Мы обследовали его и решили, что сможем провести радикальную операцию — удалить рецидив в пределах здоровых тканей. Удалили прямую кишку и весь мочевой пузырь с рецидивом опухоли. Сформировали резервуар по Брикеру из тонкой кишки для мочи и вывели на кожу передней брюшной стенки.

А дальше была интересная история. После тщательного исследования удалённого в ходе операции материала наши патоморфологи увидели, что опухоль в мочевом пузыре росла из его стенки. Тогда стало ясно, что изначально речь шла не об опухоли кишки, которая врастала в мочевой пузырь, а о двух разных опухолях: опухоли кишки и опухоли мочевого пузыря. Сохранять часть мочевого пузыря в такой ситуации было не самым оптимальным решением. Этим и объяснялся такой ранний рецидив после первой операции.

Заключение патоморфологов

После операции, которую мы провели, пациент уехал домой. Но спустя время, в апреле 2020 года, он снова вернулся к нам с заключением тех же врачей, что у него второй рецидив, но уже в том резервуаре, который мы сформировали из тонкой кишки. Диагноз установили исключительно по данным КТ.

Решение: сами обследовали пациента, исключили рецидив и наладили работу резервуара

У пациента было расширение левого мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Это означало, что моча из левой почки не может нормально поступать в резервуар. Такие ситуации происходят не только из-за рецидива, но и из-за того, что развивается рубцовая стриктура или сужение мочеточника в этой зоне. Моча начинает плохо выводиться из почечной лоханки, это расширяет мочеточник, а за ним расширяется почка.

Данных КТ, конечно, было недостаточно. Мы пересмотрели КТ и убедительных данных, что это рецидив, не получили, поэтому мы обследовали пациента сами.

Мы сделали МРТ брюшной полости и малого таза, исключили рецидив в этих областях.

Мы сделали эндоскопию: ввели эндоскоп в отверстие резервуара и посмотрели на него изнутри. Никакого рецидива не увидели, а увидели, как мы и предполагали, рубцовую стриктуру мочеточника.

Наши рентгенохирурги сделали урографию и миниинвазивно, с помощью эндохирургии, через почку установили в резервуаре стент. Это наладило отток мочи из почки в резервуар.

Результат: исключили рецидив

Через какое-то время мы удалили стент из мочеточника, и сейчас всё функционирует нормально.

Другие статьи

Для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы
Для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы

14 января 2021

Пациенты с ожирением — отдельная история для врачей. Это всегда повышенные риски осложнений при операции. А для проведения щадящих операций, без вывода стомы нужна особая квалификация хирурга. В этом кейсе рассказываю про такой случай.

Пациент: Мужчина, 60 лет. Состояние осложнено морбидным ожирением с сопутствующими гипертонией и диабетом.

  • Диагноз: Колоректальный рак 3 степени, с подозрением на метастазы в лимфоузлах.
  • Проблема: Врачи в местной больнице не брались проводить лапароскопическую операцию из-за ожирения. Говорили, что нужна полостная операция с выводом постоянной стомы. 
  • Результат: Лапароскопическая операция (четыре разреза меньше 1 см), стому выводили только на 2 месяца, потом убрали. 
  • Состояние после лечения: Через 6 дней после операции пациент уехал домой. Через два месяца закрыли стому. Теперь пациент живет обычной жизнью. Рекомендованы обследования каждые полгода для исключения рецидивов.
  • Команда врачей: Илья Черниковский — онколог-хирург

Ситуация: обнаружили колоректальный рак 3 степени

Пациент из Санкт-Петербурга, чуть больше 60 лет, жаловался на кровь в стуле. На колоноскопии обнаружили злокачественное образование, опухоль располагалась близко к анусу. После КТ и МРТ поставили рак прямой кишки 3 степени, были подозрения на метастазы в лимфоузлах. 

В Санкт-Петербурге пациенту провели лучевую терапию. Это необходимая тактика, чтобы замедлить течение болезни перед операцией, а в некоторых случаях — уменьшить опухоль. 

Проблема: пациенту грозила операция с выводом пожизненной стомы

Перед врачами стоял выбор: проводить щадящую лапароскопическую операцию или полостную операцию с выводом стомы. Всё осложнялось состоянием пациента. Ожирение несет с собой больший риск осложнений после операции: например, иногда происходит нагноение ран. 

Врачи понимали, что лучше сделать лапароскопическую операцию. Это щадящее вмешательство: делают 4 прокола в брюшной стенке меньше 1 см, в один из надрезов ввоят камеру, а через другие врачи удаляют опухоль. Проколы небольшие, быстро заживают. 

С другой стороны лапароскопическую операцию трудно проводить для пациентов с большой массой тела. Если говорить житейским языком, нужны специальные навыки, чтобы через жировые отложения подобраться к опухоли. Питерские врачи не были уверены, что смогут провести лапароскопическую операцию, склонялись к полостной операции с выводом стомы.

Вывод стомы — это самый большой страх пациентов при колоректальном раке

Опять же, если говорить простым языком, это вывод части кишечника на стенку живота, опорожнение происходит в специальный мешок — калоприемник. Понятно, что это доставляет физические и моральные неудобства. Пациенты стесняются стомы, хотя чаще всего другие люди даже не замечают этого дефекта. Наш пациент решил поискать другие варианты.

Провели лапароскопическую операцию, теперь пациент продолжает обычную жизнь

Пациент обратился в нашу 62 больницу по направлению из своей питерской больницы. Обследование и операцию проводили бесплатно, в рамках ОМС. 

С каждым пациентом у нас работает команда врачей: я — хирург-онколог, анестезиолог, терапевт-кардиолог. Иногда подключаются химиотерапевт и другие врачи. 

До приезда в больницу пациент прислал результаты обследований на электронную почту. Это помогло нам заранее продумать тактику работы с пациентом. Плюс в любом случае пациент с ожирением — это всегда сложный случай. Как минимум анестезиологу во время операции сложнее обеспечить нормальную вентиляцию легких и работу сердца. Мы заранее собираем консилиум и обсуждаем предстоящую операцию, рассматриваем разные варианты развития событий. 

По приезде провели стандартные обследования перед операцией: оценка состояния сердечно-сосудистой системы, анализы на печеночные ферменты и уровень глюкозы, консультация с анестезиологом. 

Через 2 дня провели лапароскопическую операцию, с минимальными разрезами. Удалили опухоль и ближайшие лимфоузлы, в которых были подозрения на метастазы. Вывели временную стому, на два месяца — нужно для заживления кишечника. По гистологии не подтвердилась 3 стадия, метастазы на обнаружили. Химиотерапия после операции не потребовалась. 

Осложнений после операции не было, через 6 дней пациент уехал обратно, в Санкт-Петербург. Через 2 месяца вернулся для закрытия стомы. Это небольшая операция, длится примерно полчаса. После этого мы 4 дня наблюдали пациента и отпустили домой.

Результат

Пациент продолжает жить обычной жизнью, пищеварение полностью восстановлено. Ему рекомендованы обследования каждые полгода — колоноскопия, КТ и МРТ, чтобы предотвратить рецидив. 

Другие статьи

Пациентке с опухолью сигмовидной кишки 4 степени отказали в лечении, но оказалось, диагноз был неверным
Пациентке с опухолью сигмовидной кишки 4 степени отказали в лечении, но оказалось, диагноз был неверным 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Пациентке с опухолью сигмовидной кишки 4 степени отказали в лечении, но оказалось, диагноз был неверным

11 января 2021

В 2018 году к нам обратилась женщина 70 лет. У неё обнаружили опухоль сигмовидной кишки и метастазы в печени. Другие больницы отказались от лечения и предлагали только паллиативную помощь. Мы сделали операцию, сейчас пациентка продолжает обычную жизнь. 

Пациент: Женщина, около 70 лет. 

  • Диагноз: Опухоль сигмовидной кишки 4 стадии, множественные метастазы в печени.
  • Проблема: Другие врачи отказали в операции, предлагали только периодически проводить паллиативную химиотерапию.
  • Результат: Лапароскопическая операция для удаления опухоли, биопсия очагов в печени. Назначение биотерапии. 
  • Состояние после лечения: Пациентка продолжает обычную жизнь, периодически проходит курсы поддерживающей биотерапии.
  • Команда врачей: Илья Черниковский — онколог-хирург

Ситуация: при таком размере опухоли не могли появиться метастазы

По истории болезни мы увидели: опухоль сигмовидной кишки 4 степени, множественные метастазы в печени. Если бы мы доверились этому диагнозу, то правда решили бы не делать операцию. 

На четвёртой стадии удалять опухоль зачастую нецелесообразно, так как это отодвинет сроки начала лекарственного лечения и не приведёт к увеличению продолжительности жизни. Операция может быть необходима только при опасности возникновения осложнений первичной опухоли — перфорации, кровотечения и непроходимости. Максимум, что мы могли предложить — поддерживать состояние периодической химиотерапией. 

Но нас смутил один момент: опухоль была небольшого размера — было маловероятно, что она могла дать такое количество метастазов в печени. 

Решение: удалили опухоль, провели биопсию метастазов, назначили биотерапию

Сделали биопсию образований в печени и оказалось, это проявление другого заболевания — нейроэндокринного рака. Развивается он медленно, лечится лучше, чем метастазы кишечника. Причем саму опухоль, источник, не нашли. 

Значит, стадия рака кишечника была выставлена неправильно и можно было делать операцию. Мы провели лапароскопическую операцию, удалили опухоль, сшили кишку. Стому не выводили. 

Нейроэндокринный рак — хроническое заболевание. Для его сдерживания назначили биотерапию. Она снижает активность клеток опухоли, которые производят гормоны. И развитие опухоли и метастазов приостанавливается. Причем биотерапия вызывает меньше побочных эффектов для пациента, чем химиотерапия. 

Результат: уже два года пациентка живёт обычной жизнью

Периодически проходит курсы биотерапии. Заболевание не прогрессирует.
Лечение должно назначаться по результатам консилиума

Решение по лечению онкологических заболеваний должен принимать не один врач, а несколько врачей разной специальности. Одно и то же заболевание часто можно лечить несколькими методиками, а врачам нужно выбрать оптимальный вариант, чтобы спасти пациента. Как обычно это происходит:

  1. Патоморфолог даёт исчерпывающую информацию об опухоли и при необходимости выводит на экран то, что видит в микроскоп. Остальные врачи могут посмотреть снимки и сделать выводы.
  2. Онколог-хирург принимает решение об операции: объёме, сложности, возможных осложнениях. 
  3. Химиотерапевт предлагает варианты лекарственной терапии после операции. А если необходимо, и до операции — чтобы уменьшить размер опухоли и метастазов. 
  4. Радиолог показывает, насколько необходима в данном случае лучевая терапия. 
  5. Анестезиолог подбирает необходимые дозы анестезии исходя из возраста пациента, объёма и сложности операции. 

Все врачи работают в связке. По-другому невозможно выработать оптимальную тактику лечения. 

Другие статьи