В июле 2019 года в нашу больницу обратился мужчина с рецидивом опухоли толстой кишки в стенку мочевого пузыря. Мелкие опухолевые очаги были ещё и на брюшине малого таза. Ранее он лечился в 2018 году по месту жительства, где и был прооперирован. Там же и поставили диагноз — местно-распространённый рак сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь. Врачи сделали резекцию сигмовидной кишки и резекцию стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь сохранили. После операции пациент прошёл через несколько циклов химиотерапии и был выписан домой.

С рецидивом мужчина приехал к нам. Мы обследовали его и решили, что сможем провести радикальную операцию — удалить рецидив в пределах здоровых тканей. Удалили прямую кишку и весь мочевой пузырь с рецидивом опухоли. Сформировали резервуар по Брикеру из тонкой кишки для мочи и вывели на кожу передней брюшной стенки.

А дальше была интересная история. После тщательного исследования удалённого в ходе операции материала наши патоморфологи увидели, что опухоль в мочевом пузыре росла из его стенки. Тогда стало ясно, что изначально речь шла не об опухоли кишки, которая врастала в мочевой пузырь, а о двух разных опухолях: опухоли кишки и опухоли мочевого пузыря. Сохранять часть мочевого пузыря в такой ситуации было не самым оптимальным решением. Этим и объяснялся такой ранний рецидив после первой операции.

Заключение патоморфологов

После операции, которую мы провели, пациент уехал домой. Но спустя время, в апреле 2020 года, он снова вернулся к нам с заключением тех же врачей, что у него второй рецидив, но уже в том резервуаре, который мы сформировали из тонкой кишки. Диагноз установили исключительно по данным КТ.

Решение: сами обследовали пациента, исключили рецидив и наладили работу резервуара

У пациента было расширение левого мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Это означало, что моча из левой почки не может нормально поступать в резервуар. Такие ситуации происходят не только из-за рецидива, но и из-за того, что развивается рубцовая стриктура или сужение мочеточника в этой зоне. Моча начинает плохо выводиться из почечной лоханки, это расширяет мочеточник, а за ним расширяется почка.

Данных КТ, конечно, было недостаточно. Мы пересмотрели КТ и убедительных данных, что это рецидив, не получили, поэтому мы обследовали пациента сами.

Мы сделали МРТ брюшной полости и малого таза, исключили рецидив в этих областях.

Мы сделали эндоскопию: ввели эндоскоп в отверстие резервуара и посмотрели на него изнутри. Никакого рецидива не увидели, а увидели, как мы и предполагали, рубцовую стриктуру мочеточника.

Наши рентгенохирурги сделали урографию и миниинвазивно, с помощью эндохирургии, через почку установили в резервуаре стент. Это наладило отток мочи из почки в резервуар.

Результат: исключили рецидив

Пациент из Санкт-Петербурга, чуть больше 60 лет, жаловался на кровь в стуле. На колоноскопии обнаружили злокачественное образование, опухоль располагалась близко к анусу. После КТ и МРТ поставили рак прямой кишки 3 степени, были подозрения на метастазы в лимфоузлах. 

В Санкт-Петербурге пациенту провели лучевую терапию. Это необходимая тактика, чтобы замедлить течение болезни перед операцией, а в некоторых случаях — уменьшить опухоль. 

Проблема: пациенту грозила операция с выводом пожизненной стомы

Врачи понимали, что лучше сделать лапароскопическую операцию. Это щадящее вмешательство: делают 4 прокола в брюшной стенке меньше 1 см, в один из надрезов ввоят камеру, а через другие врачи удаляют опухоль. Проколы небольшие, быстро заживают. 

С другой стороны лапароскопическую операцию трудно проводить для пациентов с большой массой тела. Если говорить житейским языком, нужны специальные навыки, чтобы через жировые отложения подобраться к опухоли. Питерские врачи не были уверены, что смогут провести лапароскопическую операцию, склонялись к полостной операции с выводом стомы.

Вывод стомы — это самый большой страх пациентов при колоректальном раке

Опять же, если говорить простым языком, это вывод части кишечника на стенку живота, опорожнение происходит в специальный мешок — калоприемник. Понятно, что это доставляет физические и моральные неудобства. Пациенты стесняются стомы, хотя чаще всего другие люди даже не замечают этого дефекта. Наш пациент решил поискать другие варианты.

Пациент обратился в нашу 62 больницу по направлению из своей питерской больницы. Обследование и операцию проводили бесплатно, в рамках ОМС. 

С каждым пациентом у нас работает команда врачей: я — хирург-онколог, анестезиолог, терапевт-кардиолог. Иногда подключаются химиотерапевт и другие врачи. 

До приезда в больницу пациент прислал результаты обследований на электронную почту. Это помогло нам заранее продумать тактику работы с пациентом. Плюс в любом случае пациент с ожирением — это всегда сложный случай. Как минимум анестезиологу во время операции сложнее обеспечить нормальную вентиляцию легких и работу сердца. Мы заранее собираем консилиум и обсуждаем предстоящую операцию, рассматриваем разные варианты развития событий. 

По приезде провели стандартные обследования перед операцией: оценка состояния сердечно-сосудистой системы, анализы на печеночные ферменты и уровень глюкозы, консультация с анестезиологом. 

Через 2 дня провели лапароскопическую операцию, с минимальными разрезами. Удалили опухоль и ближайшие лимфоузлы, в которых были подозрения на метастазы. Вывели временную стому, на два месяца — нужно для заживления кишечника. По гистологии не подтвердилась 3 стадия, метастазы на обнаружили. Химиотерапия после операции не потребовалась. 

Осложнений после операции не было, через 6 дней пациент уехал обратно, в Санкт-Петербург. Через 2 месяца вернулся для закрытия стомы. Это небольшая операция, длится примерно полчаса. После этого мы 4 дня наблюдали пациента и отпустили домой.

Пациент продолжает жить обычной жизнью, пищеварение полностью восстановлено. Ему рекомендованы обследования каждые полгода — колоноскопия, КТ и МРТ, чтобы предотвратить рецидив. 

По истории болезни мы увидели: опухоль сигмовидной кишки 4 степени, множественные метастазы в печени. Если бы мы доверились этому диагнозу, то правда решили бы не делать операцию. 

На четвёртой стадии удалять опухоль зачастую нецелесообразно, так как это отодвинет сроки начала лекарственного лечения и не приведёт к увеличению продолжительности жизни. Операция может быть необходима только при опасности возникновения осложнений первичной опухоли — перфорации, кровотечения и непроходимости. Максимум, что мы могли предложить — поддерживать состояние периодической химиотерапией. 

Но нас смутил один момент: опухоль была небольшого размера — было маловероятно, что она могла дать такое количество метастазов в печени. 

Решение: удалили опухоль, провели биопсию метастазов, назначили биотерапию

Сделали биопсию образований в печени и оказалось, это проявление другого заболевания — нейроэндокринного рака. Развивается он медленно, лечится лучше, чем метастазы кишечника. Причем саму опухоль, источник, не нашли. 

Значит, стадия рака кишечника была выставлена неправильно и можно было делать операцию. Мы провели лапароскопическую операцию, удалили опухоль, сшили кишку. Стому не выводили. 

Нейроэндокринный рак — хроническое заболевание. Для его сдерживания назначили биотерапию. Она снижает активность клеток опухоли, которые производят гормоны. И развитие опухоли и метастазов приостанавливается. Причем биотерапия вызывает меньше побочных эффектов для пациента, чем химиотерапия. 

Результат: уже два года пациентка живёт обычной жизнью

Лечение должно назначаться по результатам консилиума

Решение по лечению онкологических заболеваний должен принимать не один врач, а несколько врачей разной специальности. Одно и то же заболевание часто можно лечить несколькими методиками, а врачам нужно выбрать оптимальный вариант, чтобы спасти пациента. Как обычно это происходит:

1. Патоморфолог даёт исчерпывающую информацию об опухоли и при необходимости выводит на экран то, что видит в микроскоп. Остальные врачи могут посмотреть снимки и сделать выводы.
2. Онколог-хирург принимает решение об операции: объёме, сложности, возможных осложнениях. 
3. Химиотерапевт предлагает варианты лекарственной терапии после операции. А если необходимо, и до операции — чтобы уменьшить размер опухоли и метастазов. 
4. Радиолог показывает, насколько необходима в данном случае лучевая терапия. 
5. Анестезиолог подбирает необходимые дозы анестезии исходя из возраста пациента, объёма и сложности операции. 

Все врачи работают в связке. По-другому невозможно выработать оптимальную тактику лечения.