• +7 925 196-00-62

лечение

Пациенту диагностировали рецидив на основе одной КТ, мы сделали МРТ, эндоскопию, и рецидив не подтвердился
Пациенту диагностировали рецидив на основе одной КТ, мы сделали МРТ, эндоскопию, и рецидив не подтвердился 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Пациенту диагностировали рецидив на основе одной КТ, мы сделали МРТ, эндоскопию, и рецидив не подтвердился

3 февраля 2021

Работать над пациентами с нестандартными клиническими случаями должна мультидисциплинарная команда, состоящая из специалистов разного профиля. Только так можно поставить точный диагноз и лечить правильно. В этом кейсе расскажу о пациенте, которому мы дважды корректировали диагноз, поставленный в другой больнице.

Пациент: Мужчина, 69 лет. 

  • Диагноз: Местно-распространённый рак сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь
  • Проблема: Местные врачи с помощью одной КТ диагностировали пациенту рецидив в резервуаре для мочи, который был ранее сформирован в нашей клинике. Вместо того, чтобы провести дополнительные обследования и подтвердить наличие рецидива, врачи вновь отправили его на лечение в нашу больницу.
  • Что сделала команда: Сделали МРТ и эндоскопическое обследование. Оказалось, что это не рецидив, а рубцовое сужение мочеточника. С помощью интервенционной хирургии установили в резервуар стент и наладили отток мочи.
  • Результат: Пациент в хорошем самочувствии уехал домой.

Ситуация: пациенту был установлен стандартный и, казалось, очевидный диагноз, который позже был скорректирован. А потом у этого же больного заподозрили рецидив, но после полноценного обследования он не подтвердился

В июле 2019 года в нашу больницу обратился мужчина с рецидивом опухоли толстой кишки в стенку мочевого пузыря. Мелкие опухолевые очаги были ещё и на брюшине малого таза. Ранее он лечился в 2018 году по месту жительства, где и был прооперирован. Там же и поставили диагноз — местно-распространённый рак сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь. Врачи сделали резекцию сигмовидной кишки и резекцию стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь сохранили. После операции пациент прошёл через несколько циклов химиотерапии и был выписан домой.

С рецидивом мужчина приехал к нам. Мы обследовали его и решили, что сможем провести радикальную операцию — удалить рецидив в пределах здоровых тканей. Удалили прямую кишку и весь мочевой пузырь с рецидивом опухоли. Сформировали резервуар по Брикеру из тонкой кишки для мочи и вывели на кожу передней брюшной стенки.

А дальше была интересная история. После тщательного исследования удалённого в ходе операции материала наши патоморфологи увидели, что опухоль в мочевом пузыре росла из его стенки. Тогда стало ясно, что изначально речь шла не об опухоли кишки, которая врастала в мочевой пузырь, а о двух разных опухолях: опухоли кишки и опухоли мочевого пузыря. Сохранять часть мочевого пузыря в такой ситуации было не самым оптимальным решением. Этим и объяснялся такой ранний рецидив после первой операции.

Заключение патоморфологов

После операции, которую мы провели, пациент уехал домой. Но спустя время, в апреле 2020 года, он снова вернулся к нам с заключением тех же врачей, что у него второй рецидив, но уже в том резервуаре, который мы сформировали из тонкой кишки. Диагноз установили исключительно по данным КТ.

Решение: сами обследовали пациента, исключили рецидив и наладили работу резервуара

У пациента было расширение левого мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Это означало, что моча из левой почки не может нормально поступать в резервуар. Такие ситуации происходят не только из-за рецидива, но и из-за того, что развивается рубцовая стриктура или сужение мочеточника в этой зоне. Моча начинает плохо выводиться из почечной лоханки, это расширяет мочеточник, а за ним расширяется почка.

Данных КТ, конечно, было недостаточно. Мы пересмотрели КТ и убедительных данных, что это рецидив, не получили, поэтому мы обследовали пациента сами.

Мы сделали МРТ брюшной полости и малого таза, исключили рецидив в этих областях.

Мы сделали эндоскопию: ввели эндоскоп в отверстие резервуара и посмотрели на него изнутри. Никакого рецидива не увидели, а увидели, как мы и предполагали, рубцовую стриктуру мочеточника.

Наши рентгенохирурги сделали урографию и миниинвазивно, с помощью эндохирургии, через почку установили в резервуаре стент. Это наладило отток мочи из почки в резервуар.

Результат: исключили рецидив

Через какое-то время мы удалили стент из мочеточника, и сейчас всё функционирует нормально.

Другие статьи

Для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы
Для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы

14 января 2021

Пациенты с ожирением — отдельная история для врачей. Это всегда повышенные риски осложнений при операции. А для проведения щадящих операций, без вывода стомы нужна особая квалификация хирурга. В этом кейсе рассказываю про такой случай.

Пациент: Мужчина, 60 лет. Состояние осложнено морбидным ожирением с сопутствующими гипертонией и диабетом.

  • Диагноз: Колоректальный рак 3 степени, с подозрением на метастазы в лимфоузлах.
  • Проблема: Врачи в местной больнице не брались проводить лапароскопическую операцию из-за ожирения. Говорили, что нужна полостная операция с выводом постоянной стомы. 
  • Результат: Лапароскопическая операция (четыре разреза меньше 1 см), стому выводили только на 2 месяца, потом убрали. 
  • Состояние после лечения: Через 6 дней после операции пациент уехал домой. Через два месяца закрыли стому. Теперь пациент живет обычной жизнью. Рекомендованы обследования каждые полгода для исключения рецидивов.
  • Команда врачей: Илья Черниковский — онколог-хирург

Ситуация: обнаружили колоректальный рак 3 степени

Пациент из Санкт-Петербурга, чуть больше 60 лет, жаловался на кровь в стуле. На колоноскопии обнаружили злокачественное образование, опухоль располагалась близко к анусу. После КТ и МРТ поставили рак прямой кишки 3 степени, были подозрения на метастазы в лимфоузлах. 

В Санкт-Петербурге пациенту провели лучевую терапию. Это необходимая тактика, чтобы замедлить течение болезни перед операцией, а в некоторых случаях — уменьшить опухоль. 

Проблема: пациенту грозила операция с выводом пожизненной стомы

Перед врачами стоял выбор: проводить щадящую лапароскопическую операцию или полостную операцию с выводом стомы. Всё осложнялось состоянием пациента. Ожирение несет с собой больший риск осложнений после операции: например, иногда происходит нагноение ран. 

Врачи понимали, что лучше сделать лапароскопическую операцию. Это щадящее вмешательство: делают 4 прокола в брюшной стенке меньше 1 см, в один из надрезов ввоят камеру, а через другие врачи удаляют опухоль. Проколы небольшие, быстро заживают. 

С другой стороны лапароскопическую операцию трудно проводить для пациентов с большой массой тела. Если говорить житейским языком, нужны специальные навыки, чтобы через жировые отложения подобраться к опухоли. Питерские врачи не были уверены, что смогут провести лапароскопическую операцию, склонялись к полостной операции с выводом стомы.

Вывод стомы — это самый большой страх пациентов при колоректальном раке

Опять же, если говорить простым языком, это вывод части кишечника на стенку живота, опорожнение происходит в специальный мешок — калоприемник. Понятно, что это доставляет физические и моральные неудобства. Пациенты стесняются стомы, хотя чаще всего другие люди даже не замечают этого дефекта. Наш пациент решил поискать другие варианты.

Провели лапароскопическую операцию, теперь пациент продолжает обычную жизнь

Пациент обратился в нашу 62 больницу по направлению из своей питерской больницы. Обследование и операцию проводили бесплатно, в рамках ОМС. 

С каждым пациентом у нас работает команда врачей: я — хирург-онколог, анестезиолог, терапевт-кардиолог. Иногда подключаются химиотерапевт и другие врачи. 

До приезда в больницу пациент прислал результаты обследований на электронную почту. Это помогло нам заранее продумать тактику работы с пациентом. Плюс в любом случае пациент с ожирением — это всегда сложный случай. Как минимум анестезиологу во время операции сложнее обеспечить нормальную вентиляцию легких и работу сердца. Мы заранее собираем консилиум и обсуждаем предстоящую операцию, рассматриваем разные варианты развития событий. 

По приезде провели стандартные обследования перед операцией: оценка состояния сердечно-сосудистой системы, анализы на печеночные ферменты и уровень глюкозы, консультация с анестезиологом. 

Через 2 дня провели лапароскопическую операцию, с минимальными разрезами. Удалили опухоль и ближайшие лимфоузлы, в которых были подозрения на метастазы. Вывели временную стому, на два месяца — нужно для заживления кишечника. По гистологии не подтвердилась 3 стадия, метастазы на обнаружили. Химиотерапия после операции не потребовалась. 

Осложнений после операции не было, через 6 дней пациент уехал обратно, в Санкт-Петербург. Через 2 месяца вернулся для закрытия стомы. Это небольшая операция, длится примерно полчаса. После этого мы 4 дня наблюдали пациента и отпустили домой.

Результат

Пациент продолжает жить обычной жизнью, пищеварение полностью восстановлено. Ему рекомендованы обследования каждые полгода — колоноскопия, КТ и МРТ, чтобы предотвратить рецидив. 

Другие статьи

Пациентке с опухолью сигмовидной кишки 4 степени отказали в лечении, но оказалось, диагноз был неверным
Пациентке с опухолью сигмовидной кишки 4 степени отказали в лечении, но оказалось, диагноз был неверным 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Пациентке с опухолью сигмовидной кишки 4 степени отказали в лечении, но оказалось, диагноз был неверным

11 января 2021

В 2018 году к нам обратилась женщина 70 лет. У неё обнаружили опухоль сигмовидной кишки и метастазы в печени. Другие больницы отказались от лечения и предлагали только паллиативную помощь. Мы сделали операцию, сейчас пациентка продолжает обычную жизнь. 

Пациент: Женщина, около 70 лет. 

  • Диагноз: Опухоль сигмовидной кишки 4 стадии, множественные метастазы в печени.
  • Проблема: Другие врачи отказали в операции, предлагали только периодически проводить паллиативную химиотерапию.
  • Результат: Лапароскопическая операция для удаления опухоли, биопсия очагов в печени. Назначение биотерапии. 
  • Состояние после лечения: Пациентка продолжает обычную жизнь, периодически проходит курсы поддерживающей биотерапии.
  • Команда врачей: Илья Черниковский — онколог-хирург

Ситуация: при таком размере опухоли не могли появиться метастазы

По истории болезни мы увидели: опухоль сигмовидной кишки 4 степени, множественные метастазы в печени. Если бы мы доверились этому диагнозу, то правда решили бы не делать операцию. 

На четвёртой стадии удалять опухоль зачастую нецелесообразно, так как это отодвинет сроки начала лекарственного лечения и не приведёт к увеличению продолжительности жизни. Операция может быть необходима только при опасности возникновения осложнений первичной опухоли — перфорации, кровотечения и непроходимости. Максимум, что мы могли предложить — поддерживать состояние периодической химиотерапией. 

Но нас смутил один момент: опухоль была небольшого размера — было маловероятно, что она могла дать такое количество метастазов в печени. 

Решение: удалили опухоль, провели биопсию метастазов, назначили биотерапию

Сделали биопсию образований в печени и оказалось, это проявление другого заболевания — нейроэндокринного рака. Развивается он медленно, лечится лучше, чем метастазы кишечника. Причем саму опухоль, источник, не нашли. 

Значит, стадия рака кишечника была выставлена неправильно и можно было делать операцию. Мы провели лапароскопическую операцию, удалили опухоль, сшили кишку. Стому не выводили. 

Нейроэндокринный рак — хроническое заболевание. Для его сдерживания назначили биотерапию. Она снижает активность клеток опухоли, которые производят гормоны. И развитие опухоли и метастазов приостанавливается. Причем биотерапия вызывает меньше побочных эффектов для пациента, чем химиотерапия. 

Результат: уже два года пациентка живёт обычной жизнью

Периодически проходит курсы биотерапии. Заболевание не прогрессирует.
Лечение должно назначаться по результатам консилиума

Решение по лечению онкологических заболеваний должен принимать не один врач, а несколько врачей разной специальности. Одно и то же заболевание часто можно лечить несколькими методиками, а врачам нужно выбрать оптимальный вариант, чтобы спасти пациента. Как обычно это происходит:

  1. Патоморфолог даёт исчерпывающую информацию об опухоли и при необходимости выводит на экран то, что видит в микроскоп. Остальные врачи могут посмотреть снимки и сделать выводы.
  2. Онколог-хирург принимает решение об операции: объёме, сложности, возможных осложнениях. 
  3. Химиотерапевт предлагает варианты лекарственной терапии после операции. А если необходимо, и до операции — чтобы уменьшить размер опухоли и метастазов. 
  4. Радиолог показывает, насколько необходима в данном случае лучевая терапия. 
  5. Анестезиолог подбирает необходимые дозы анестезии исходя из возраста пациента, объёма и сложности операции. 

Все врачи работают в связке. По-другому невозможно выработать оптимальную тактику лечения. 

Другие статьи

Лапароскопическое вмешательство после широкой лапаротомии
Лапароскопическое вмешательство после широкой лапаротомии 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Лапароскопическое вмешательство после широкой лапаротомии

19 июня 2020

Пациентка Г., 40 лет, около 8 лет страдает злокачественным заболеванием яичников. Ранее удалена матка с придатками и частично большой сальник. Проведена химиотерапия. Затем она наблюдалась онкогинекологами.

Но в апреле 2020 пришлось обратиться за помощью в МГОБ №62, т.к. появился одиночный метастаз 5 см, который сдавливал левый мочеточник и нарушал работу левой почки. В плановом порядке удалена опухоль и пациентка в стабильном состоянии выписана домой. Однако спустя 5 дней была снова доставлена в МГОБ № 62 с явлениями интоксикации и кишечной непроходимости. 

После обследования обнаружен ректовагинальный свищ, т.е. между кишечником и влагалищем образовался канал, соединяющий их друг с другом. На первом этапе лечения сформирована петлевая колостома. Часть кишечника пришили к брюшной стенке, и вывели его через отверстие в ней, чтобы прекратить поступление стула по свищу. Операция была сделана лапароскопически, через небольшие отверстия за 15 минут. 

Через несколько дней провели повторное обследование, которое показало, что ⅔  стенки толстой кишки разрушено на уровне ректосигмоидного отдела. В малом тазу образовалась гнойная полость и сформировался коловагинальный свищ. 

Провели консилиум. Вместе с заместителем главного врача по хирургии Кимом Э.Ф., врачом отделения онкогинекологии Уткиным Д.О и заведующим отделением УЗИ диагностики Капустиным В.В. решили сначала дренировать абсцесс наименее травматичным методом и дождаться уменьшения воспаления. 

После трансвагинального УЗИ удалось дренировать абсцесс через свищ во влагалище и установить дренажно-промывную систему. После промывания антисептиками в течении нескольких недель, повторное МРТ показало уменьшение полости в несколько раз.

Учитывая сложившуюся ситуацию, приняли решение провести реконструктивную операцию, ликвидировать коловагинальный свищ лапароскопически. Главная сложность заключалась в нестандартном месте, через которое предстояло осуществить доступ в брюшную полость.

К счастью, в ней не было выраженного спаечного процесса. Это позволило выполнить низкую переднюю резекцию прямой кишки, ликвидировать коловагинальный свищ и сохранить колостому.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка быстро восстанавливалась и в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Таким образом, последовательность, мультидисциплинарный подход и опыт выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов, перенесших широкие лапаротомии позволили успешно решить крайне непростую хирургическую проблему малотравматичными вмешательствами.

Другие статьи

Сложный случай
Сложный случай 1020 768 Доктор И.Л.Черниковский

Сложный случай

22 мая 2020

Бывают случаи, когда несмотря на необходимость операции, пациенту в ней отказывают. По разным причинам: в силу возраста, сопутствующих заболеваний. Но это не повод сразу сдаться. Всегда стоит попробовать обратится в другое учреждение.

В такой ситуации оказался наш пациент П., 95 лет. Ровно год назад в МГОБ 62 обратились его родственники. Незадолго до этого в другой многопрофильной клинике у П. выявили злокачественную опухоль восходящей ободочной кишки, которая вызывала анемию. Оперативное лечение было показано, однако, из-за возраста пациента и риска развития нарушения сознания, в операции ему отказали. Рекомендовали симптоматическую терапию у онколога по месту жительства.

После осмотра заведующим отделением онкоколопроктологии Черниковским И.Л., созван междисциплинарный консилиум. Заведующий терапевтическим отделением Антух Эдуард Александрович, заведующий отделением анестезиологии Хотеев Андрей Жанович и врач-невролог Тулиева Наталия Игоревна, во главе с Ильей Леонидовичем решили все-таки провести операцию.

В плановом порядке выполнили лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомия, т.е. удалили правую половину толстого кишечника, а затем вторую половину соединили с тонким кишечником. Причем вся операция проведена с помощью 3D камеры через небольшие разрезы и длилась всего 2 часа 20 минут. После операции пациент самостоятельно проснулся и уже в отделение реанимации к нему пустили родственников для сохранения и адаптации сознания.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1 сутки после пациент начал самостоятельно ходить и есть. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7 сутки. Всего в клинике он провел 11 дней.

Таким образом, благодаря слаженной работе специалистов нашего отделения и высокой квалификации каждого из них, пациент смог отпраздновать 75 лет Победы в Великой Отечественной войне!

Другие статьи

Межрегиональный мастер-класс в Барнауле
Межрегиональный мастер-класс в Барнауле 800 543 Доктор И.Л.Черниковский

Межрегиональный мастер-класс в Барнауле

18 апреля 2020

В Алтайском краевом онкологическом диспансере стартовал межрегиональный мастер-класс по лапароскопической колопроктологии. Его проводит заведующий отделением онкоколопроктологии Московской городской онкологической больницы №62, кандидат медицинских наук Илья Черниковский.

Алтайский краевой онкологический диспансер «Надежда»

В течение двух дней алтайские хирурги, а также специалисты со всей Сибири будут изучать особенности эндовидеохирургических операций (через небольшие проколы) при онкологических заболеваниях кишечника.

Илья Черниковский проведет операции четырем пациентам из Алтайского края с раком толстой кишки. Ассистируют ему заведующий отделением эндохирургии Алтайского краевого онкологического диспансера Максим Никитин и хирург-колопроктолог клиники Валерий Карпов. Работа в операционных транслируется участникам мастер-класса в формате видеоконференции, хирурги задают вопросы по ходу операции и с помощью московского эксперта разбираются в тонкостях лапароскопической колопроктологии.

По оценкам экспертов, мастер-класс имеет огромное значение для пациентов Алтайского края.
«У этой техники есть несколько важных преимуществ перед операциями традиционным способом. Благодаря небольшим проколам снижается травматичность доступа. Как следствие, вероятность различных послеоперационных осложнений снижается, пациенты быстрее восстанавливаются и выписываются из стационара на 2–5 дней раньше», — рассказал Максим Никитин.

Хирург также отметил, что ранее в Алтайском краевом онкологическом диспансере больным с колоректальным раком операции проводятся преимущественно открытым доступом. Но, уже начиная с прошлого года, отдельным пациентам с раком кишечника стали выполняться и лапароскопические вмешательства. Алтайские хирурги прошли обучение в нескольких онкологических центрах страны, а благодаря мастер-классу планируют значительно увеличить число таких операций.

Стоит отметить, что за последние 10 лет количество злокачественных опухолей печени в Алтайском крае выросло на 57%, ободочной и прямой кишки более чем на 30%. При этом у этих нозологий одногодичная летальность при запущенных случаях одна из самых высоких в структуре онкозаболеваний.

По словам, Ильи Черниковского, мастер-класс поможет онкологам и колопроктологам стандартизировать хирургические подходы в лечении рака кишечника и печени. «Важно, чтобы хирурги, которые этим занимаются, оперировали одинаково по утвержденным стандартам. В этом кроется залог наилучшего результата в лечении пациентов с колоректальным раком», отметил эксперт.

Другие статьи

Случай из практики
Случай из практики 800 543 Доктор И.Л.Черниковский


Случай из практики

14 апреля 2020

К сожалению, в медицинской практике, симптомы или даже обнаруженное заболевание часто являются лишь верхушкой айсберга. Требуется комплексный подход и участие различных специалистов, чтобы докопаться до сути и увидеть истинную картину. 

Так произошло и с пациенткой К., 62‑х лет, которая обратилась за помощью в МГОБ №62 в январе 2020 года.

В ноябре 2019 она была госпитализирована в другую больницу по поводу кишечной непроходимости и прооперирована в срочном порядке. В результате операции выявлена крупная опухоль малого таза с вовлечением петли сигмовидной кишки и шейки матки. Наложена сигмостома —  участок сигмовидной кишки выведен на поверхность брюшной стенки, для эвакуации кала и газов, а также для облегчения восстановления после операции. Гистологическое исследование показало, что это проявления эндометриоза (то есть не онкологического заболевания).

Тем не менее, жить с колостомой женщине не хотелось, а все те учреждения, куда она обращалась, отказывались от попыток выполнить какое-либо вмешательство. Тогда она обратилась в МГОБ 62. В январе 2020, после осмотра в центре амбулаторной помощи онкологическим пациентам МГОБ №62 возникло подозрение на все же злокачественный характер заболевания. Существенное преимущество специализированного онкологического стационара — это возможность провести настоящий, а не формальный, онкологический консилиум и принять максимально правильное решение о тактике лечения. Был проведен консилиум с участием химиотерапевта, радиолога, патоморфолога, онкогинеколога и заведующего отделением онкоколопроктологии МГОБ №62 Черниковского И.Л.

Решено было выполнить комбинированное оперативное лечение. В марте 2020 проведена сложная операция.

Стало понятно, что вероятнее всего у пациентки было злокачественное образование, которое распространилось на прямую кишку, мочевой пузырь и левый мочеточник.

В ходе операции удалось сохранить мочевой пузырь, удалив лишь его часть, пересадить левый мочеточник в дно мочевого пузыря, и что самое главное, ликвидировать сигмостому и восстановить целостность толстой кишки. Также были рассечены спайки, удалена шейка матки и часть прямой кишки.

Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Функция кишечника восстановилась на 3 сутки после операции. Функция мочевого пузыря —  через 4 суток после удаления уретрального катетера. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Гистологическое исследование удаленной опухоли подтвердило опасения Черниковского И.Л., характер образования оказался злокачественный.

Планируется проведение повторного онкологического мультидисциплинарного консилиума для определения дальнейшей тактики лечения.

Другие статьи

Всемирный день борьбы против рака
Всемирный день борьбы против рака 800 543 Доктор И.Л.Черниковский


Всемирный день борьбы против рака

18 ноября 2019

Мэр Москвы Сергей Собянин и министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова посетили московскую городскую онкологическую больницу № 62 и обсудили вопросы раннего выявления и методы лечения онкологических заболеваний.

На встрече Сергей Собянин сообщил, что Москва со II квартала 2019 года начнёт переход на использование новых федеральных клинических рекомендаций по химиотерапии, а значит столица первой перейдёт на новые стандарты по лечению онкологии.

В рамках этих стандартов все нуждающиеся больные смогут бесплатно получить наиболее эффективную таргетную и иммунную терапию.

Читать в оригинале

Другие статьи