• +7 925 196-00-62
Posts By :

station

Шаблон
Шаблон 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Сложный случай: для пациента с избыточной массой тела провели щадящую операцию без вывода стомы

24 декабря 2020

Пациенты с ожирением — отдельная история для врачей. Это всегда повышенные риски осложнений при операции. А для проведения щадящих операций, без вывода стомы нужна особая квалификация хирурга. В этом кейсе рассказываю про такой случай. 

Пациент: мужчина, 60 лет. Состояние осложнено морбидным ожирением с сопутствующими гипертонией и диабетом.

  • Диагноз: Колоректальный рак 3 степени, с подозрением на метастазы в лимфоузлах
  • Проблема: Врачи в местной больнице не брались проводить лапароскопическую операцию из-за ожирения. Говорили, что нужна полостная операция с выводом постоянной стомы
  • Результат: Лапароскопическая операция (четыре разреза меньше 1 см), стому выводили только на 2 месяца, потом убрали
  • Состояние после лечения: Через 6 дней после операции пациент уехал домой. Через два месяца закрыли стому. Теперь пациент живет обычной жизнью. Рекомендованы обследования каждые полгода для исключения рецидивов
  • Команда врачей: Илья Черниковский — онколог-хирург

Пациент: мужчина, 60 лет. Состояние осложнено морбидным ожирением с сопутствующими гипертонией и диабетом.

  • Диагноз: Колоректальный рак 3 степени, с подозрением на метастазы в лимфоузлах
  • Проблема: Врачи в местной больнице не брались проводить лапароскопическую операцию из-за ожирения. Говорили, что нужна полостная операция с выводом постоянной стомы
  • Результат: Лапароскопическая операция (четыре разреза меньше 1 см), стому выводили только на 2 месяца, потом убрали
  • Состояние после лечения: Через 6 дней после операции пациент уехал домой. Через два месяца закрыли стому. Теперь пациент живет обычной жизнью. Рекомендованы обследования каждые полгода для исключения рецидивов
  • Команда врачей: Илья Черниковский — онколог-хирург

Ситуация: обнаружили колоректальный рак 3 степени

Пациент из Санкт-Петербурга, чуть больше 60 лет, жаловался на кровь в стуле. На колоноскопии обнаружили злокачественное образование, опухоль располагалась близко к анусу. После КТ и МРТ поставили рак прямой кишки 3 степени, были подозрения на метастазы в лимфоузлах. 

В Санкт-Петербурге пациенту провели лучевую терапию. Это необходимая тактика, чтобы замедлить течение болезни перед операцией, а в некоторых случаях — уменьшить опухоль.

Заголовок под фото

Проблема: пациенту грозила операция с выводом пожизненной стомы

Перед врачами стоял выбор: проводить щадящую лапароскопическую операцию или полостную операцию с выводом стомы. Всё осложнялось состоянием пациента. Ожирение несет с собой больший риск осложнений после операции: например, иногда происходит нагноение ран. 

Врачи понимали, что лучше сделать лапароскопическую операцию. Это щадящее вмешательство: делают 4 прокола в брюшной стенке меньше 1 см, в один из надрезов ввоят камеру, а через другие врачи удаляют опухоль. Проколы небольшие, быстро заживают. 

С другой стороны лапароскопическую операцию трудно проводить для пациентов с большой массой тела. Если говорить житейским языком, нужны специальные навыки, чтобы через жировые отложения подобраться к опухоли. Питерские врачи не были уверены, что смогут провести лапароскопическую операцию, склонялись к полостной операции с выводом стомы.

Вывод стомы — это самый большой страх пациентов при колоректальном раке

Опять же, если говорить простым языком, это вывод части кишечника на стенку живота, опорожнение происходит в специальный мешок — калоприемник. Понятно, что это доставляет физические и моральные неудобства. Пациенты стесняются стомы, хотя чаще всего другие люди даже не замечают этого дефекта. Наш пациент решил поискать другие варианты.

Провели лапароскопическую операцию, теперь пациент продолжает обычную жизнь

Пациент обратился в нашу 62 больницу по направлению из своей питерской больницы. Обследование и операцию проводили бесплатно, в рамках ОМС. 

С каждым пациентом у нас работает команда врачей: я — хирург-онколог, анестезиолог, терапевт-кардиолог. Иногда подключаются химиотерапевт и другие врачи. 

До приезда в больницу пациент прислал результаты обследований на электронную почту. Это помогло нам заранее продумать тактику работы с пациентом. Плюс в любом случае пациент с ожирением — это всегда сложный случай. Как минимум анестезиологу во время операции сложнее обеспечить нормальную вентиляцию легких и работу сердца. Мы заранее собираем консилиум и обсуждаем предстоящую операцию, рассматриваем разные варианты развития событий. 

По приезду провели стандартные обследования перед операцией: оценка состояния сердечно-сосудистой системы, анализы на печеночные ферменты и уровень глюкозы, консультация с анестезиологом. 

Через 2 дня провели лапароскопическую операцию, с минимальными разрезами. Удалили опухоль и ближайшие лимфоузлы, в которых были подозрения на метастазы. Вывели временную стому, на два месяца — нужно для заживления кишечника. По гистологии не подтвердилась 3 стадия, метастазы на обнаружили. Химиотерапия после операции не потребовалась. 

Осложнений после операции не было, через 6 дней пациент уехал обратно, в Санкт-Петербург. Через 2 месяца вернулся для закрытия стомы. Это небольшая операция, длится примерно полчаса. После этого мы 4 дня наблюдали пациента и отпустили домой.

Заголовок под фото

Результат

Пациент продолжает жить обычной жизнью, пищеварение полностью восстановлено. Ему рекомендованы обследования каждые полгода — колоноскопия, КТ и МРТ, чтобы предотвратить рецидив. 

Другие статьи

Лапароскопическое вмешательство после широкой лапаротомии
Лапароскопическое вмешательство после широкой лапаротомии 1728 1152 Доктор И.Л.Черниковский

Лапароскопическое вмешательство после широкой лапаротомии

19 июня 2020

Пациентка Г., 40 лет, около 8 лет страдает злокачественным заболеванием яичников. Ранее удалена матка с придатками и частично большой сальник. Проведена химиотерапия. Затем она наблюдалась онкогинекологами.

Но в апреле 2020 пришлось обратиться за помощью в МГОБ №62, т.к. появился одиночный метастаз 5 см, который сдавливал левый мочеточник и нарушал работу левой почки. В плановом порядке удалена опухоль и пациентка в стабильном состоянии выписана домой. Однако спустя 5 дней была снова доставлена в МГОБ № 62 с явлениями интоксикации и кишечной непроходимости. 

После обследования обнаружен ректовагинальный свищ, т.е. между кишечником и влагалищем образовался канал, соединяющий их друг с другом. На первом этапе лечения сформирована петлевая колостома. Часть кишечника пришили к брюшной стенке, и вывели его через отверстие в ней, чтобы прекратить поступление стула по свищу. Операция была сделана лапароскопически, через небольшие отверстия за 15 минут. 

Через несколько дней провели повторное обследование, которое показало, что ⅔  стенки толстой кишки разрушено на уровне ректосигмоидного отдела. В малом тазу образовалась гнойная полость и сформировался коловагинальный свищ. 

Провели консилиум. Вместе с заместителем главного врача по хирургии Кимом Э.Ф., врачом отделения онкогинекологии Уткиным Д.О и заведующим отделением УЗИ диагностики Капустиным В.В. решили сначала дренировать абсцесс наименее травматичным методом и дождаться уменьшения воспаления. 

После трансвагинального УЗИ удалось дренировать абсцесс через свищ во влагалище и установить дренажно-промывную систему. После промывания антисептиками в течении нескольких недель, повторное МРТ показало уменьшение полости в несколько раз.

Учитывая сложившуюся ситуацию, приняли решение провести реконструктивную операцию, ликвидировать коловагинальный свищ лапароскопически. Главная сложность заключалась в нестандартном месте, через которое предстояло осуществить доступ в брюшную полость.

К счастью, в ней не было выраженного спаечного процесса. Это позволило выполнить низкую переднюю резекцию прямой кишки, ликвидировать коловагинальный свищ и сохранить колостому.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка быстро восстанавливалась и в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Таким образом, последовательность, мультидисциплинарный подход и опыт выполнения лапароскопических вмешательств у пациентов, перенесших широкие лапаротомии позволили успешно решить крайне непростую хирургическую проблему малотравматичными вмешательствами.

Другие статьи

Сложный случай
Сложный случай 1020 768 Доктор И.Л.Черниковский

Сложный случай

22 мая 2020

Бывают случаи, когда несмотря на необходимость операции, пациенту в ней отказывают. По разным причинам: в силу возраста, сопутствующих заболеваний. Но это не повод сразу сдаться. Всегда стоит попробовать обратится в другое учреждение.

В такой ситуации оказался наш пациент П., 95 лет. Ровно год назад в МГОБ 62 обратились его родственники. Незадолго до этого в другой многопрофильной клинике у П. выявили злокачественную опухоль восходящей ободочной кишки, которая вызывала анемию. Оперативное лечение было показано, однако, из-за возраста пациента и риска развития нарушения сознания, в операции ему отказали. Рекомендовали симптоматическую терапию у онколога по месту жительства.

После осмотра заведующим отделением онкоколопроктологии Черниковским И.Л., созван междисциплинарный консилиум. Заведующий терапевтическим отделением Антух Эдуард Александрович, заведующий отделением анестезиологии Хотеев Андрей Жанович и врач-невролог Тулиева Наталия Игоревна, во главе с Ильей Леонидовичем решили все-таки провести операцию.

В плановом порядке выполнили лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомия, т.е. удалили правую половину толстого кишечника, а затем вторую половину соединили с тонким кишечником. Причем вся операция проведена с помощью 3D камеры через небольшие разрезы и длилась всего 2 часа 20 минут. После операции пациент самостоятельно проснулся и уже в отделение реанимации к нему пустили родственников для сохранения и адаптации сознания.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1 сутки после пациент начал самостоятельно ходить и есть. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7 сутки. Всего в клинике он провел 11 дней.

Таким образом, благодаря слаженной работе специалистов нашего отделения и высокой квалификации каждого из них, пациент смог отпраздновать 75 лет Победы в Великой Отечественной войне!

Другие статьи

Межрегиональный мастер-класс в Барнауле
Межрегиональный мастер-класс в Барнауле 800 543 Доктор И.Л.Черниковский

Межрегиональный мастер-класс в Барнауле

18 апреля 2020

В Алтайском краевом онкологическом диспансере стартовал межрегиональный мастер-класс по лапароскопической колопроктологии. Его проводит заведующий отделением онкоколопроктологии Московской городской онкологической больницы №62, кандидат медицинских наук Илья Черниковский.

Алтайский краевой онкологический диспансер «Надежда»

В течение двух дней алтайские хирурги, а также специалисты со всей Сибири будут изучать особенности эндовидеохирургических операций (через небольшие проколы) при онкологических заболеваниях кишечника.

Илья Черниковский проведет операции четырем пациентам из Алтайского края с раком толстой кишки. Ассистируют ему заведующий отделением эндохирургии Алтайского краевого онкологического диспансера Максим Никитин и хирург-колопроктолог клиники Валерий Карпов. Работа в операционных транслируется участникам мастер-класса в формате видеоконференции, хирурги задают вопросы по ходу операции и с помощью московского эксперта разбираются в тонкостях лапароскопической колопроктологии.

По оценкам экспертов, мастер-класс имеет огромное значение для пациентов Алтайского края.
«У этой техники есть несколько важных преимуществ перед операциями традиционным способом. Благодаря небольшим проколам снижается травматичность доступа. Как следствие, вероятность различных послеоперационных осложнений снижается, пациенты быстрее восстанавливаются и выписываются из стационара на 2–5 дней раньше», — рассказал Максим Никитин.

Хирург также отметил, что ранее в Алтайском краевом онкологическом диспансере больным с колоректальным раком операции проводятся преимущественно открытым доступом. Но, уже начиная с прошлого года, отдельным пациентам с раком кишечника стали выполняться и лапароскопические вмешательства. Алтайские хирурги прошли обучение в нескольких онкологических центрах страны, а благодаря мастер-классу планируют значительно увеличить число таких операций.

Стоит отметить, что за последние 10 лет количество злокачественных опухолей печени в Алтайском крае выросло на 57%, ободочной и прямой кишки более чем на 30%. При этом у этих нозологий одногодичная летальность при запущенных случаях одна из самых высоких в структуре онкозаболеваний.

По словам, Ильи Черниковского, мастер-класс поможет онкологам и колопроктологам стандартизировать хирургические подходы в лечении рака кишечника и печени. «Важно, чтобы хирурги, которые этим занимаются, оперировали одинаково по утвержденным стандартам. В этом кроется залог наилучшего результата в лечении пациентов с колоректальным раком», отметил эксперт.

Другие статьи

Случай из практики
Случай из практики 800 543 Доктор И.Л.Черниковский


Случай из практики

14 апреля 2020

К сожалению, в медицинской практике, симптомы или даже обнаруженное заболевание часто являются лишь верхушкой айсберга. Требуется комплексный подход и участие различных специалистов, чтобы докопаться до сути и увидеть истинную картину. 

Так произошло и с пациенткой К., 62‑х лет, которая обратилась за помощью в МГОБ №62 в январе 2020 года.

В ноябре 2019 она была госпитализирована в другую больницу по поводу кишечной непроходимости и прооперирована в срочном порядке. В результате операции выявлена крупная опухоль малого таза с вовлечением петли сигмовидной кишки и шейки матки. Наложена сигмостома —  участок сигмовидной кишки выведен на поверхность брюшной стенки, для эвакуации кала и газов, а также для облегчения восстановления после операции. Гистологическое исследование показало, что это проявления эндометриоза (то есть не онкологического заболевания).

Тем не менее, жить с колостомой женщине не хотелось, а все те учреждения, куда она обращалась, отказывались от попыток выполнить какое-либо вмешательство. Тогда она обратилась в МГОБ 62. В январе 2020, после осмотра в центре амбулаторной помощи онкологическим пациентам МГОБ №62 возникло подозрение на все же злокачественный характер заболевания. Существенное преимущество специализированного онкологического стационара — это возможность провести настоящий, а не формальный, онкологический консилиум и принять максимально правильное решение о тактике лечения. Был проведен консилиум с участием химиотерапевта, радиолога, патоморфолога, онкогинеколога и заведующего отделением онкоколопроктологии МГОБ №62 Черниковского И.Л.

Решено было выполнить комбинированное оперативное лечение. В марте 2020 проведена сложная операция.

Стало понятно, что вероятнее всего у пациентки было злокачественное образование, которое распространилось на прямую кишку, мочевой пузырь и левый мочеточник.

В ходе операции удалось сохранить мочевой пузырь, удалив лишь его часть, пересадить левый мочеточник в дно мочевого пузыря, и что самое главное, ликвидировать сигмостому и восстановить целостность толстой кишки. Также были рассечены спайки, удалена шейка матки и часть прямой кишки.

Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Функция кишечника восстановилась на 3 сутки после операции. Функция мочевого пузыря —  через 4 суток после удаления уретрального катетера. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Гистологическое исследование удаленной опухоли подтвердило опасения Черниковского И.Л., характер образования оказался злокачественный.

Планируется проведение повторного онкологического мультидисциплинарного консилиума для определения дальнейшей тактики лечения.

Другие статьи

Всемирный день борьбы против рака
Всемирный день борьбы против рака 800 543 Доктор И.Л.Черниковский


Всемирный день борьбы против рака

18 ноября 2019

Мэр Москвы Сергей Собянин и министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова посетили московскую городскую онкологическую больницу № 62 и обсудили вопросы раннего выявления и методы лечения онкологических заболеваний.

На встрече Сергей Собянин сообщил, что Москва со II квартала 2019 года начнёт переход на использование новых федеральных клинических рекомендаций по химиотерапии, а значит столица первой перейдёт на новые стандарты по лечению онкологии.

В рамках этих стандартов все нуждающиеся больные смогут бесплатно получить наиболее эффективную таргетную и иммунную терапию.

Читать в оригинале

Другие статьи

Просто спросить о раке
Просто спросить о раке 150 150 Доктор И.Л.Черниковский

Просто спросить о раке

10 ноября 2019

4 февраля во всем мире отмечается День борьбы против рака. Это означает, что появляется возможность привлечь внимание общества к вопросам онкологии и обсудить с экспертами задачи и проблемы онкологической помощи в России.

Что и произошло в Центре развития благотворительности «Благосфера», где состоялся круглый стол под названием «Чего мы не знаем про рак», который провели Русфонд и благотворительная организация Can­cer Fund. Здесь обсуждались вопросы ранней диагностики рака, профессионального обучения и компетентности специалистов, онкологической статистики и коммуникации врачей и пациентов.

За два часа ведущие онкологи страны многое успели и не успели. С одной стороны, по каждому из заявленных вопросов было сделано немало резких и откровенных заявлений. С другой — по мнению самих участников заседания — каждая тема требует отдельного долгого и, возможно, не единственного разговора. Это если мы хотим, чтобы ситуация начала меняться.

А то, что без реформ в онкологии не обойтись, согласны были все присутствующие в зале. Причем, в идеале, менять надо сразу все — от образования будущих онкологов до методов исследований и отношений с пациентами. Для начала было бы неплохо, чтобы россияне (и медики в том числе) запомнили сами и рассказали другим, что рак лечится. Особенно при ранней диагностике. На первый взгляд, схема отличная: проинформировали, отправили на обследования, выявили. Начали лечить.

И тут выясняется, что информировать некому. По словам онколога, исполнительного директора Фонда профилактики рака Ильи Фоминцева, «качественных СМИ, которые бы занимались просвещением очень мало».

«Медицинских журналистов очень мало, — констатировал Фоминцев. — Профессионалов, способных работать экспертами, всего ничего. При том что материалы о медицине и здравоохранении всегда находятся в топе самых читаемых. Если журналист не разбирается в медицине, он никак не сможет проверить, что ему говорит в интервью ньюсмейкер, особенно, если перед ним доктор наук с регалиями, которые не означают компетенции».

Трудно с ним не согласиться.

Разговор о «выявили — начали лечить» продолжил хирург-онколог, председатель совета благотворительной организации Can­cer Fund, заместитель директора по онкологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко:

«При внедрении ранней диагностики мы столкнемся с тем, что отсутствует профессиональная команда, способная взаимодействовать. Основной эффект от скринига — экономический: через некоторое время мы при помощи ранней диагностики должны сэкономить на лечении рака за счет увеличения в структуре заболеваемости ранних форм. Берем любой регион, пытаемся внедрить там скрининг. Самое простое — составить программу, раздать тест, объяснить, на какую целевую аудиторию он рассчитан. Представим себе, что 100% пациентов все сделают правильно, у части больных он окажется позитивным. Мы получим колоссальное количество людей, которым необходим следующий шаг. И столкнемся с тем, что нет специалистов на дальнейшие обследования, нет оборудования, на котором их можно делать, что местные врачи не готовы к этой программе».

Кстати, о названии. Эксперты уточнили: не только пишущие об онкологии журналисты знают мало, недостаточно или ничего не знают. Этим грешат и сами медики. Оказывается, даже поступив в профильное учебное наведение, получить достойное образование (речь не о получении диплома, а о знаниях) не так уж и просто.

Председатель совета благотворительной организации Can­cer Fund Андрей Павленко уверен, что начинать разговор об образовании надо с вузовского, потому что «на этом этапе выделяется недостаточно часов на онкологию».

«За последние 7–10 лет онкологическая наука сильно изменилась. Мы обогатились знаниями, которые в разы превышают общий объем всех знаний, полученных до этого. И если ими не обладать, бессмысленно идти в онкологию. Сложно назвать специалиста в медицине, который должен обладать более широким кругозором, чем онколог», — считает Андрей Павленко.

По рассказам специалистов выходит, что мы не знали (но подозревали), что в вузах не хватает и профессоров, достаточно компетентных в своей сфере. Оказывается, будущий онколог должен заниматься самообразованием. Причем на английском языке, поскольку в России не ведется никаких исследований, и предложенная студентам научная база на русском — это, по большей части, сделанные на скорую руку переводы. Между тем, по словам Павленко, который сам постоянно занимается подготовкой онкохирургов, «в институте не требуют иностранного языка, в результате меньше 10% студентов знают английский».

От рассказа врачей об ординатуре стало совсем грустно: выходило, что вся система медицинского образования не готова выпускать специалистов. Чего мы не знали и, честно говоря, надеялись, что это не так, но будущие онкологи, находясь в ординатуре, используются как чернорабочие. Ни на одну манипуляцию, кроме мышечной инъекции, ординаторы не имеют права. Они не имею юридического статуса в клинике, они там не трудоустроены. Ни обучить чему-либо человека, который не обладает юридическими правами, ни поставить ему руки как хирургу — невозможно.

Онколог, гематолог, основатель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии Михаил Ласков считает, что у россиян, мечтающих стать образованными онкологами, ситуация бесперспективная: «Мотиваций немного: прославиться, помогать людям, зарабатывать деньги. Ничего из этого онкологам не светит, что становится понятно через полгода ординатуры. Я не верю в нормальное образование без мотивации. Если студентам негде реализовывать свои знания, они понимают, что учиться бессмысленно».

Всем им нашел, что возразить, первый заместитель гендиректора Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава РФ Андрей Костин, отметивший, что «существуют нормативные акты, позволяющие принимать в ординатуру только образованных студентов».

«Есть целый ряд ограничений, которые может вводить образовательное учреждение», — добавил он.

Со всей ответственностью Андрей Костин заявил, что в его вузе знание иностранного языка обязательно. Более того, «в годы, когда наплыв желающих учиться большой, мы вводим дополнительное условие — знание двух иностранных языков».

На что Илья Фоминцев рассказал, как совсем недавно он спросил комиссию, выдававшую дипломы: «А вы ляжете под нож к кому-то из них? И никто не поднял руку».

Контраргументов не последовало.

Еще один пункт разговора, о котором лучше было бы забыть журналистам, поскольку все они иногда заболевают, это взаимоотношения между врачом и пациентами. Сказано об этом было немало. И о жестком регламенте приема пациента за 12 минут, и о необходимости заполнения бесконечных бумаг на него. И о том, что врачей никто не учит этике разговора с пациентом, поскольку, все это признали, в существующей системе здравоохранения пациент стоит на самом последнем месте. Даже в своих собственных глазах. А ведь решить можно было бы какие-то вопросы очень легко. Убрать решетки вокруг больниц: от кого они защищаются? Но то, о чем мы не знали (или что нам просто не приходило в голову): пускать всех пациентов свободно заезжать на машине на территорию больницы. Михаил Ласков сказал, что совсем недавно ему пришлось решать этот «сложный» вопрос на уровне заведующего отделения. Речь шла о том, чтобы позволить въехать на территорию человеку со сломанной ногой, а не идти 400 метров пешком.

О чем же еще не знали, но хотели… «Просто спросить» —  так называется сайт, собранный «вручную», по словам его организатора, онколога Ильи Фоминцева. Что особенно приятно было узнать, портал заработал с сегодняшнего дня. Это справочная служба для онкологических пациентов и их близких. Он связывает всех, кто ищет информацию об организации лечения, экспертов в онкологии, которым доверяет Фонд профилактики рака. «Просто спросить» не предоставляет телемедицинские услуги — мы не «лечим по скайпу». Наши эксперты могут помочь с информацией, которая нужна для принятия решения о том, где найти хорошее лечение рака в России. Служба «Просто спросить» не ангажирована ни одной клиникой, подчеркнул Фоминцев. Это полностью независимый сервис.

Другие статьи

Чего мы в России не знаем про рак
Чего мы в России не знаем про рак 800 542 Доктор И.Л.Черниковский

Чего мы в России не знаем про рак

5 октября 2019

Как определить, хороший перед вами онколог или плохой, почему скрининг без веских причин вреден и другие важные моменты онкопомощи — глазами ведущих онкологов на круглом столе Русфонда и Can­cer Fund.

Фото с сайта independent.co.uk

Здоровый образ жизни важнее, чем скрининг

Скрининг – выявление рака на ранней стадии, когда он развивается бессимптомно и его легко вылечить — эффективен лишь для нескольких видов онкологии: рак шейки матки, кишечника, молочной железы и легких. В остальных случаях это бессмысленно и нервозатратно. На один случай выявления рака приходится 26 случаев обнаружения микроскопических образований, которые не несут угрозы, говорит Михаил Ласков, онколог, гематолог, основатель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии.

Проблема еще в том, что скрининговые мероприятия требуют внимательных специалистов-диагностов и современного оборудования – с тем и другим проблемы даже в Москве и Петербурге, не говоря о регионах. «Мы знаем, как проводится в Москве скрининг молочной железы – снимают абсолютно не те показатели, например, диагностируют мутации в гене BRCA, которые на самом деле наблюдаются у всех женщин поголовно, — говорит Андрей Павленко, хирург-онколог, председатель совета благотворительной организации Can­cer Fund, заместитель директора по онкологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова СПбГУ. – В результате процедура превращается во вредную для здоровья женщины и затратную для государства».

Если вы не хотите умереть от рака, профилактика – здоровый образ жизни – принесет гораздо больше пользы, чем скрининг. Основные драйверы онкологии, говорит Илья Фоминцев, онколог, исполнительный директор Фонда профилактики рака, это ожирение, курение, пассивный образ жизни и вирус папилломы человека. Поэтому стоит придерживаться здорового питания — ешьте как можно больше свежих овощей и фруктов и сведите к минимуму потребление красного мяса. Будьте физически активны и откажитесь от курения (помните, дым сигарет вредит не только курильщику, но и тем, кто вдыхает его вместе с ним — освободите дом и офис от дыма). От вируса папилломы человека лучше всего защищает вакцинация в раннем возрасте – как девочек, так и мальчиков.

Рейтинг онкологов и качества лечения

Андрей Павленко, хирург-онколог, председатель совета благотворительной организации Can­cer Fund, заместитель директора по онкологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова СПбГУ на круглом столе Русфонда

Из-за острой нехватки профессиональных кадров среди российских врачей активно работает сарафанное радио – они постоянно обмениваются между собой информацией, кто из коллег хорошо лечит, кто плохо, чтобы посоветовать своим пациентам с онкологией лучших медиков в том или ином регионе. Чем дальше, тем больше в профессиональном сообществе задумываются о необходимости общего регистра качества лечения.

«Нам важно владеть информацией о каждом докторе, который включен в лечение онкобольного, — говорит Андрей Павленко. – Я, как хирург, буду биться за то, чтобы у нас появился единый онкохирургический регистр, в котором собирается информация о том, какой доктор, в каком количестве, какую локализацию и с каким успехом лечит. Должно быть понятно, насколько та или иная больница, клиника вносит вклад в лечение той или иной локализации, как часто случаются в ней осложнения, причины осложнений и летальных исходов. Это позволит резко повысить профессионализм врачей. Пока у нас таких данных нет, любой может озвучивать с трибуны какие угодно данные о своем профессионализме – никто не проверит, нет таких механизмов».

Фото с сайта upstate.edu

В США и европейских странах такие сервисы – возможность для врачей и пациентов проверить врача, клинику по качеству лечения —  в том или ином виде уже существуют, в Великобритании – даже на уровне национального регистра.

У нас это пока дело будущего, но начало положено. Фонд профилактики рака запустил сервис «Просто спросить» — справочную службу для онкопациентов и их близких. «Группа онкологов собирает данные о врачах и больницах в разных регионах – отзывы пациентов, другие источники – и делится информацией, к какому врачу стоит обратиться в конкретном регионе, — объясняет Илья Фоминцев. – Мы собираем эти данные вручную, потому что поняли, что нигде в России нет единого ресурса, понятного и удобного для пациента и врача, где можно было бы понять, что происходит в онкослужбах РФ на местах».

Катастрофически не хватает хороших врачей

Илья Фоминцев, онколог, исполнительный директор Фонда профилактики рака на круглом столе Русфонда

Мракобесие в виде лечения содой и «листки смерти», как называют врачи издания вроде «Столетника» и «Вестника ЗОЖ», процветают прежде всего потому, что профессионалы в медицине сегодня – на вес золота. Пациенты, по опросам ВЦИОМ, считают врачей самым надежным источником информации, но, к сожалению, во многих случаях медики сами располагают знаниями на уровне пещерного века. Только 5% студентов-медиков владеют английским языком, а значит, абсолютному большинству из них закрыт доступ к лучшим методам лечения и последним мировым научным достижениям – все это публикуется на английском языке.

Система базового образования безнадежно устарела и не отвечает современным требованиям. Вузы также не заинтересованы в том, чтобы отчислять неуспевающих студентов – государство, в рамках так называемого госзадания, платит образовательному учреждению за подготовку каждого студента и требует выпуска не менее 95% поступивших. В результате диплом врача и право лечить получают люди, к которым их собственные преподаватели сами никогда не пошли бы лечиться. «На конференции Росмедобр, на которой собрались деканы и ректоры российских медвузов, я задал вопрос – вы сами завтра ляжете на операцию к выпускнику-хирургу, которому выдали сертификат врача? – и ни один не поднял руку, — говорит Илья Фоминцев. – Все прекрасно понимают, что это не врачи, а вот сертификат врача у них есть».

Фото с сайта wbur.org

Разница в подготовке врачей в России и западных странах особенно заметна на уровне ординатуры. У нас молодые ординаторы в отличие от своих западных коллег абсолютно бесправны – они не обладают юридическим статусом в больнице и не могут осуществлять никакие медицинские вмешательства, разве что сделать внутримышечную инъекцию. В результате по выходе из ординатуры медики не получают необходимых навыков и компетенций. В США профессора-хирурги больше 75% своего времени не оперируют, а ассистируют – они берут на себя колоссальную ответственность, чтобы подготовить своих ординаторов-хирургов, «поставить им руки», передать навыки. Так происходит обучение компетенциям и завоевывается право самостоятельно оперировать.

Благодаря усилиям лучших онкологов ситуация с обучением начинает постепенно меняться. В 2015 году открылась Высшая школа онкологов – в настоящий момент она выпустила 17 врачей, они работают в Москве, Петербурге и Красноярске, а модель обучения перенимают в регионах. Российский Can­cer Fund разрабатывает пилотную программу последипломного образования хирургов-онкологов – в будущем она может стать образцом для вузов.

Отношения врача и пациента становятся более человечными

Михаил Ласков, онколог, гематолог, основатель Клиники амбулаторной онкологии и гематологии на круглом столе Русфонда

Никогда еще пациенты и врачи не обсуждали свое взаимодействие так открыто и всесторонне – пациенты не бояться отстаивать свои права, врачи не замалчивают острых проблем цеха, чиновники прислушиваются к тем и другим, внося коррективы в законодательство.

Медики начали публично делиться личными историями – болезнь, потеря близкого становятся для лучших представителей профессии мотивацией для реформирования всей системы здравоохранения. Хирург-онколог Андрей Павленко, заболевший раком, и Илья Фоминцев, потерявший мать из-за онкологии, основали благотворительные фонды и занимаются просвещением, подготовкой кадров и улучшением качества лечения в области онкологии.

Еще десять лет назад врачи и пациенты даже не задумывались о том, что от них самих, а не от чиновников Минздрава, в первую очередь зависит качество лечения. Господствовал патернализм в духе «делай, как сказано». Пациенту не приходило в голову, что врач может ошибаться, поэтому хорошо бы собрать несколько мнений, прежде чем принимать решение о серьезной операции, а не вести себя по-детски: «так доктор велел». Врач больше всего боялся наказания «сверху» и поэтому действовал, как начальство приказало, даже если приказы противоречили здравому смыслу и могли нанести пациенту серьезный вред.

Андрей Павленко приводит пример из программы госгарантий. Абсолютно не доказавший эффективность метод, который сокращает качество и продолжительность жизни больного, — паллиативная гастрэктомия при диссеминированном раке желудка – тем не менее включен в список возможных операций в клинических рекомендациях для хирургов-онкологов. Ответственный врач понимает, что такое вмешательство выполнять ни в коем случае нельзя, но недобросовестным это развязывает руки. «Нужно перестать надеяться на приказы Минздрава, остановить принтер, который их бесконечно печатает, — говорит Андрей Павленко. – Сила не в них, а в профессиональных сообществах – например, проблему обучения врачей могут решить только сами врачи, а не чиновники, и надо дать им свободу это сделать».

Сегодня на смену патернализму приходит медицинская этика, уважительное отношение друг к другу и пациенту. Навык общения становится одной из важных профессиональных компетенций медика. Правильная коммуникация экономит время и нервы, снижает риск жалоб, претензий и судебных исков. «Собянин не виноват, что в больницу не пускают человека со сломанной ногой и острым болевым синдромом, – если руководство больницы просто поставит себя на его место, проблему можно будет решить за пять минут», — говорит Михаил Ласков.

Другие статьи